سه نوع کلی اخـتلال جنسـی در مـردان شـامل کـاهش میـل جنسـی (اخـتلال Libido ،کـاهش نعــوظ (اخــتلال Erection )و اخــتلال در انــزال (اخـتلال Ejaculation )مـی باشـد. انـزال زودرس یکی از شـایع تـرین اخـتلالات جنسـی در مـردان، حتی افراد سالم، محسـوب مـی شـود .(بررسـی در National Health and Social Life Survey )آمریکا، شیوع این اختلال در مردان 18 تا 59 سال امریکایی را 21 درصـد بیـان کرده است و بـر حسب تعاریف مختلف از انزال زودرس در مطالعات گوناگون، شیوع آن در میان مردان جوامع مختلـف از 4 تا 82 درصد ذکر شده که حاکی از اهمیـت و شیوع بالاي این بیماري اسـت ؛ بنـابراین ارزیـابی و درمان انزال زودرس از اهمیت ویـژه اي برخـوردار است. در ایـن مطالعـه مـروري سـعی شـده اسـت رویکردهاي درمانی موجود براي انزال زودرس بیان گردد.

تعریف انزال زودرس
تعـاریف مختلفـی از انـزال زودرس شـده اسـت. همۀ این تعاریف بـر ایـن نکتـه توافق نظر دارند که لفظ انـزال زودرس بـه حـالتی اطلاق می شود که “فاصله زمانی از دخول تا انزال کوتاه باشد و انزال قبل یا در فاصلۀ کوتاهی پس از دخول رخ دهد” و یا “فرد کنترلـی بـر روي انـزال خود نداشته باشد”. در مورد فاصله زمانی دخول تا انزال باید زمان طبیعی رسیدن به ارگاسم در مـرد را دانست. متوسط رسیدن بـه ارگاسـم (انـزال ) در مردان طبیعی 5/4 دقیقه است و اگر بیش از یـک دقیقه باشد طبیعی است. در اکثر منابع اگـر انـزال در کمتر از یک دقیقه از شروع نزدیکی رخ دهد آن را “انزال زودرس” تلقـی مـی کننـد و برخـی نیـز زمان کمتـر از دو دقیقـه را غیرطبیعـی و زودرس میدانند .
در آخرین تعـاریف توسـط جامعـه بـین المللـی به این صورت تعریف می شود که این بیماري یک اختلال جنسی مردانه می باشد که با معیارهاي زیر مشخص می گـردد؛ لازم بـه ذکـر اسـت کـه ایـن تعریف تنهـا بـه داشـتن رابطـه از طریـق واژینـال محدود می باشد.

? در نــوع ذاتــی، انــزال همیشــه یــا در اکثــر تماسهاي جنسی قبل یا در عرض 1 دقیقه بعد از دخول واژینـال پـس از اولـین تجربـه جنسـی یـا کاهش در زمان انزال در حدود 3 دقیقه یا کمتر
?در نوع اکتسابی ناتوانی در به تاخیر اندختن انـزال در تقریبا تمام روابط جنسی
?تاثیر نتایج منفی مثل ایجاد استرس، ناامیـدي و اجتناب از رابطه جنسی

همه گیرشناسی
انزال زودرس بالغ بر 10 سال است که تشخیص داده شده اسـت؛ بـا ایـن وجـود شـیوع آن کـاملاً مشـخص نمـی باشـد .در بعضـی از مطالعـات شیوع 20 %براي آن ذکر شده است و در دو مطالعه که یکی ازآن ها در کشورهاي عـرب زبـان خاورمیانـه و دومـی در مـردان آمریکـایی بـود بـه ترتیب شیوع آن 82 %و 78 %گزارش شـده؛ کـه نویسندگان شیوع بالا را ناشی از تشخیص نادرست انزال توسط بیماران ذکر کرده اند.
در یک مطالعه بزرگ 5,2 %مـردان زمـان انـزال کمتر از 1 دقیقه و 6 %آن ها زمان انزال کمتر از دقیقه داشـتند؛ بنـابراین بـر اسـاس تعریـف جدید انزال زودرس بـر اسـاس V DSMو جامعـه بین المللی درمان جنسی به نظر بعید می رسد که شیوع انزال زودرس بالاتر از 4 %باشد.

سبب شناسی
اتیولـوژي بیمـاري کـاملاً مشـخص نمـی باشـد؛ اگرچه موارد زیر برا ي آن مطرح شده است.
?ژنتیک
اولین بار این امر در سال 1943 با مطاله میـزان شیوع این اختلال در اقوام درجه اول مطرح گردید سپس Walinger و همکـارانش در مطالعـه خود نشان دادند که مردان با اختلال انزال کمتر از 1 دقیقه در 88 %اقوام درجه اول خود این اخـتلال را داشتند.در مطالعه Janssen و همکـارانش نیــز بــه پلــی مورفیســم پــروتئین حمــل کننــده سروتونین اشاره شد .اگرچه مطالعـات فعلـی نقش اندکی را براي آن قایل است.

? اخــتلال در واســطه هــاي عصــبی سیســتم سرتونینی

به نظر می رسد سروتونین مهم ترین ناقل عصبی دخیل در انزال می باشد. از آنجایی که سـروتونین تمایل در به تاخیر انداختن زمان انزال دارد مـردان با سطح پایین سروتونین در فضاي سیناپسـی و یـا کــاهش حساســیت رســپتورهاي HT2C5 اغلــب میزان انـزال در آن هـا پـایین تـر اسـت.

همین ترتیب دوپـامین و اکسـی توکسـین نیـز درمطالعات حیوانی بر روي زمان انزال نقش داشته اند گاهی بعضی از بیماران با اختلال نعوظ با شکایت اختلالات نعوظ از انزال زودرس به کلینیک مراجعه می نماینـد در حالی که مشکل اولیـه آن هـا انـزال زودرس نمـی باشد؛ بلکه فرد به دلیـل اضـطراب و تـرس از ایـن موضوع که نتواند نعوظ خود را در طول کل رابطـه جنسی حفظ نماید، به دلیـل عجلـه بسـیار دچـار انزال زودرس می شود. پس به واقع مشـکل اصـلی فرد اختلال نعوظ است و باید آن را درمـان نمـود ؛ بنابراین می تواند در عده اي از افراد به صورت یک مشکل همزمان وجود داشته باشد که این امر منجر به اختلال شدیدي شده و پیش اگهی بـدتري دارد که این همزمـانی اغلـب در نوع انزال زودرس اکتسابی دیده می شود.

?اختلالات هورمونی

در برخی از مطالعات ارتباط بسیار قوي بین انزال زودرس اکتسابی و افـزایش سـطح هورمـون هـاي تیروییدي ذکر شده است .در یکـی از مطالعات پس از درمان های پرتیروییدي شیوع انزال زودرس اکتســابی از 50 %بــه 15 کــاهش یافــت از سـوي دیگــر، در برخـی مطالعــات بـه نقــش پرولاکتین و تستوسـترون در کنتـرل انـزال اشـاره شده است به طوري که در یکی از مطالعـات مشــخص گردیــده کــه مــردان بــا ســطح پــایین پرولاکتین بیشتر از انـزال زودرس رنـج مـی برنـد .به همین ترتیب مطالعات دیگـر نشـان داده اند که سطح بالاي تستوسترون با انزال زودرس در ارتباط بوده و مردان با آندروژن پایین زمـان انـزال طولانی تري داشتند.

? پروستاتیت
مطالعات نشان داده اند که پروستاتیت در 26 تـا 77 %موارد می تواند منجر به انـزال زودرس گـردد .مکانیسم ارتباط بین پروستاتیت و انزال زودرس هنوز مشخص نگردیده است.

? مصرف الکل، هرویین، کوکایین و….

ارزیـابی و تشـخیص انـزال زودرس: اسـاس تشخیص انزال زودرس بر اساس گرفتن شرح حال از بیمار یا شریک جنسی فـرد مـی باشـد و حتـی نشان داده شده چنانچه پزشک بخواهد زمان انزال را در کلینیک خود اندازه گیري نمایـد ایـن زمـان نرمال یا بیشتر از اندازه اي کـه فـرد بـه آن اشـاره نمــوده، مــیباشــد؛ بنــابراین ارزیــابی روتــین آن پیشنهاد نمی شود و فقط مبنی بر زمان ذکر شـده توسط خود فرد یا همسر آن می باشد.

درمان انزال زودرس

?رواندرمانی
? درمان دارویی
? رفتار درمانی

رواندرمانی
روان درمانی یکی از روش هاي جانبی در درمان نزال زودرس بالاخص در نـوع اکتسـابی محسـوب می گردد. این روش بر پایه افزایش اعتماد به نفس فرد و کاهش اضطراب ناشی از انـزال زودرس مـی باشد .

رفتار درمانی
در این روش از فشردن سر آلت توسط خود فـرد یا شریک جنسـی وي (Techniques Squeeze (و ایجــاد انقطــاع در حــین رابطــه ( Start- Stop Technique) استفاده می شود

?در روش Techniques Squeeze در لحظـــاتی قبل از انزال، سر آلت تناسلی توسط خـود بیمـار و یا شریک جنسی وي فشرده می شود؛ در این روش انگشت شست در زیر یا بالاي آلت تناسلی قرار می گیرد. حفظ فشار براي مـدت 10 تـا 20 ثانیـه تـا زمانی که بیمار احساس انزال را بگذراند ادامه مـی یابد؛ پس از آن پنیس را رها کـرده و بیمـار بـراي بازگشت به تحریک 20 ثانیه صبر می کند

?در روش Technique Start- Stop بیمـار در حین رابطه جنسـی در زمـانی کـه بـه انـزال مـی اندیشد، رابطه را براي چند لحظه متوقف نمـوده و مجدداً رابطه را ادامه می دهد؛ مکانیسم ایـن روش هماننـد Techniques Squeeze مـی باشـد. بـراي ایجاد نتایج مطلوب، این روند می تواند چندین بـار قبل از انزال انجام گردد.

درمان دارویی
?مهار کننده هاي اختصاصی بازجذب سروتونین (Serotonin Specific Reuptake Inhibitors)

درمان با استفاده از دو نوع رژیم متفاوت به ایـن ترتیــب کــه مصــرف داپوکســتین، کلــومیپرامین، پاروکستین، سرترالین و فلوکستین در صورت نیـاز و یــا مصــرف روزانــه کلــومیپرامین، پاروکســتین، سرترالین و فلوکستین و سیتالوپرام انجام می شودداپوکستین (Dopoxetine) تنهــا مهــار کننــده هــاي اختصاصــی بازجــذب سروتونین (SSRI )موجود در بـازار کـه در درمـان افسردگی جایگاهی ندارد و به دلیل فرمولاسیون و کینتیک منحصر به فرد با شروع اثر سریع و نیمـه عمر کوتاه می باشد که به صـورت در صـورت نیـازدر درمــان انــزال زو درکشــورهاي اروپایی استفاده می شود
لازم به ذکر است این دارو مورد تایید سازمان غـذا و داروي آمریکا (FDA )نمی باشد. با توجه به ایـن که داپوکسیتین در صورت نیاز استفاده می گـردد، تاکنون عارضه خاصی با آن گزارش نشده است. بـه همین ترتیـب میـزان تـداخلات دارویـی آن بـراي مثال با داروهایی چون مهارکننده هـاي فسـفودي استراز مشاهده نشده است.
عوارض جانبی آن ناشایع و وابسته به دوز بوده و شامل تهوع و استفراغ، اسهال، سـرگیجه و سـردرد می باشد که در 4 %مصرف کنندگان بـا دوز 30 میلی گرم و 10 %مصرف کنندگان بـا دوز 60 میلی گرم منجر به قطع دارو گردید. تـا کنـون افزایش تمایل به خودکشی و علائم سـندرم تـرك با آن مشاهده نشده است
?سایر مهار کننده هاي اختصاصی بازجـذب سروتونین و ضد افسردگیهاي سه حلقـه اي:
درمان روزانه بـا 40-10 میلـی گـرم پاروکسـتین، کلومیپرامین با 5,12 تا 50 میلی گرم، فلوکسـتین با 20 تا 40 میلی گرم و سـیتالوپرام بـا 20 تـا 40 میلی گرم در به تاخیر انداختن زمـان انـزال مـوثر اســت .

عوارض جانبی این داروها بسیار اندك بوده و شامل خستگی، خمیازه، اسهال، تهوع خفیـف و عـوارض جنسی شامل طولانی کردن زمان انزال می باشد و اغلب در ابتـداي درمـان مشـاهده مـی شـود و بـه تدریج در طی 3-2 هفته به همـه تمـامی عـوارض جز عوارض جنسی تحمل ایجاد می شود. عـوارض جنسی شامل کاهش میل جنسی و اختلال نعـوظ اغلب در مردانی که براي افسردگی درمان شده اند،مشاهده شده است و این نوع عارضه در مردانی که براي انـزال زودرس درمـان را دریافـت کـرده انـد، گزارش نگردیده است .

در مردانـی کـه مهـار کننـده هـاي اختصاصـی بازجذب سروتونین مصرف می کنند و همسرانشان قصد بـارداري دارنـد، از آنجـایی کـه ایـن داروهـا حرکت اسپرم را مختل می کند، منجر به ناباروري می گردند. چنانچه همسر فرد قصد بارداري داشته باشد توصیه می شود که فرد به تدریج داروي خود را قطع نماید .بی قراري در ابتداي درمان بـا این داروهـا مـی توانـد رخ دهـد و از مصـرف ایـن داروها در مردان با افسردگی دو قطبی باید اجتناب نمود. افزایش تمایل به خودکشی در بین جوانـانی کـه براي درمان افسردگی مهار کننده هاي اختصاصـی بازجذب سروتونین مصرف می کنند، گزارش شـده است. اگرچه افزایش خودکشی در بـین افـراد غیـر افسرده که براي انزال زودرس دارو را مصرف نموده اند تا به حال گـزارش نشـده اسـت.از قطـع ناگهـانی مهـار کننـده هـاي اختصاصـی بازجـذب سروتونین و ضد افسردگی هـاي سـه حلقـه اي دربیمارانی که دارو را به صـورت روزانـه بـراي مـدت طولانی مصرف کرده اند، به سـبب سـندرم تـرك، باید اجتناب شود؛ با این وجود در بین مهار کننـده هــاي اختصاصــی بازجــذب ســروتونین هــا تنهــا فلوکستین را می توان به دلیل داشتن نیمـه عمـر بسیار طولانی بدون کاهش دوز قطع نمود. یکی از مهـم تـرین موضـوعات مطـرح در مـورد مصــرف ایــن داروهــا اثربخشــی برابــر آن هــا درتجویزهاي در صورت نیاز و یا روزانه دارو می باشد. در این خصوص تجویز دارو در صورت نیاز به مدت 6-3 ساعت قبل از نزدیکی مـوثر بـوده گرچـه اثـربخشی آن به میزان بارزي نسبت به مصرف روزانـه کمتر بوده و زمان انـزال را تنهـا 4,1 الـی 4 برابـر نسبت به زمان پایه افزایش می دهد. در صورتی که در مصرف روزانه این زمان به 8,8 برابر افزایش می یابد.
یکی از راهکارهاي بهبـود این مساله، تجویز روزانه دارو به مـدت یـک مـاه و سپس تغییر آن به صورت نیـاز و قبـل از نزدیکـی می باشد که در این حالت اثر بخشی معادل مصرف به صورت روزانـه مـی باشـد .از سـوي دیگـر پیشنهاد می گردد در افـرادي کـه بـه طـور ثابـت رابطه جنسی دارنـد مصـرف روزانـه بـه دلیـل اثـر بخشی بالاتر ادامه یابد؛

اما استفاده از بی حس کننـده هـاي موضـعی مثـل لیــدوکایین و پریلوکــایین بــه شــکل کــرم، ژل و اسپري به میزان متوسطی می تواند زمان انـزال را افزایش دهد مکانیسم این داروها کاهش تحریک پذیري غدد پنیس و مهـار رفلکـس انـزال میباشد.
در حال حاضر یک فرمولاسیون از لیدوکایین بـه شکل اسپري در فاز 3 کارآزمایی بالینی می باشـد که به دلیل فرمولاسیون منحصر به فرد، بیمار مـی توانــد دارو را تنهــا 5 دقیقــه قبــل از نزدیکــی در مقایســه بــا 20 دقیقــه قبــل از نزدیکــی بــراي فرمولاسیون هاي قدیمی مصرف نمایـد. مطالعـات حاکی از آن است که این فرمولاسـیون مـی توانـد زمان انزال را تـا 3,6 برابـر نسـبت بـه زمـان پایـه افزایش دهد و ایجاد بی حسی در شـریک جنسـی فرد گزارش نشده است.
کرم هاي بی حس کننده باید 20 دقیقه قبـل از نزدیکی اسـتعمال گردنـد و مشـکل آن هـا ایجـاد واکنش آلرژي در فرد یا شـریک جنسـی وي مـی باشد. همچنین به دلیل ایجاد بی حسی در شریک جنسی فرد ممکن است رسـیدن بـه ارگاسـم را بـا مشکل مواجه کند، گرچه می توان این مشکل را با مصرف کاندوم برطرف نمود. به طور کلـی مصـرف بی حس کننده ها پس از عدم پاسخ به مهارکننده هاي اختصاصی بازجـذب سـرتونین پیشـنهاد مـی شوند.
?مهارکننده هاي فسـفو دي اسـتراز نـوع (PDE5)
بـراي درمـان اخــتلال نعــوظ کــاربرد دارنــد. چنــدین مطالعــه مهارکننده هاي PDE5 را به تنهایی یا بـه صـورت ترکیـب بـا مهارکننـده هـاي اختصاصـی بازجـذب ســرتونین (SSRI ) بــراي درمــان انــزال زودرس گزارش کـرده انـد .اگرچـه در مطالعـات مروري اثربخشی مهارکننده هاي PDE5 در درمان انزال زودرس نشان داده نشده است به طور کلی می توان بیان نمود، مردانی کـه مشـکل انزال زودرس آن ها به خاطر تـرس ازکوتـاه بـودن مدت نعـوظ اسـت از درمـان بـا مهارکننـده هـاي PDE5 سود می برند

?ترامادول
ترامادول به علت داشتن متابولیت M1 کـه 200 برابر تمایل بیشتر نسبت به رسپتورهاي اپیویئـدي دارد، داراي اثرات ضد دردي می باشد. بـه همـین ترتیب با مهار بازجذب سرتونین می تواند منجر به افزایش زمان انزال گردد. همچنین ایـن متابولیـت نیمه عمر 9 ساعت دارد که بروز وابستگی به آن در مقایسه با مابقی اوپیوئیـدي هـا کـاهش مـی یابـد باید توجه داشت این دارو در نارسایی کلیه و کبدي نیاز به تنظیم دوز دارد.
مطالعات مختلفی اثربخشی ترامادول را در انزال زودرس نشان داده اند.
به طور کلی ترامـادول در درمـان انـزال زودرس بسیار موثر می باشد، ولی به دلیـل عوارضـی مثـل تشنج حتی با دوزهاي پـایین و احتمـال وابسـتگی تنها در صورت عدم پاسخ به سایر درمـان هـا بایـد مورد توجه قرار گیرد. باید توجه داشـت از مصـرف همزمان ترامادول با مهار کننده هاي اختصاصی باز جذب سرتونین (SSRI )براي درمان انـزال زودرس به دلیل افزایش احتمـال بـروز سـندرم سـروتونین باید اجتناب نمود
?مدافینیل
مدافینیل دارویی بـراي درمـان نارکولپسـی مـی باشد؛ با این وجود درسال هاي اخیر در مدل هاي حیوانی از قبیل موش صحرایی مدافینیل توانسـت زمان انزال را افزایش دهد.
?سم بوتولیسم
با توجه به مکانیسم اثر دارو در کـاهش انقبـاض عضلات دخیل در انزال سم بوتولیسم شاید بتوانـد در درمان انزال زودرس جایگاهی داشته باشد
در مدل هاي حیوانی تزریق سم بوتولیسـم در عضلات آلت تناسلی به طور چشـمگیري مـدت زمان انزال را افزایش می دهد.
?طب سوزنی
در یک کارآزمایی بالینی بیماران به طور تصادفی به گروه دریافـت کننـده پلاسـبو، طـب سـوزنی و پاروکستین تقسیم گردیدند. در دو گـروه دریافـت کننـده طـب سـوزنی و پاروکسـتین زمـان انــزال افزایش یافت؛ اگرچه اثربخشی پاروکستین نسـبت به طب سوزنی بارزتر بود
?ختنه
از دیگـر مسـایلی کـه امـروزه در انـزال زودرس مطرح است، ختنـه مـی باشـد. تـاکنون مطالعـاتی زیادي در این زمینه انجام نشده است؛ با این وجود در یـک مطالعـه اخیـر کـه در سـال 2015 انجـام گردید، مشخص شد که ختنه کردن نه تنها سـبب کاهش زمان انـزال نمـی شـود بلکـه داراي اثـرات مثبــت بــر روي زمــان انــزال، کنتــرل انــزال رضایتمندي جنسی می گردد

نتیجه گیري
انزال زودرس یکی از اخـتلالات جنسـی شـایع ومهم در مردان اسـت کـه جنبـه هـاي مختلفـی از زندگی فردي و اجتماعی شخص را تحت تاثیر قرار می دهد. بر طرف نمـودن باورهـاي غلـط در ایـن زمینه و تعریف انـزال زودرس یکـی از مهـم تـرین جنبه هاي درمانی این مشکل محسوب مـی شـود. باید به خاطر داشت، گـرفتن شـرح حـال دقیـق از بیمـار و شـریک جنسـی وي بـراي ارزیـابی انـزال زودرس ضروري می باشد. به همین ترتیب بیمار وشریک جنسی وي بایـد آگـاهی کامـل نسـبت بـه زمان انزال را داشـته و انتظـارات صـحیح از رابطـه
جنسی به دست آوردند. درمـان هـاي اخیـر بـراي انزال زودرس شـامل روان درمـانی، رفتـار درمـانی شــامل آمــوزش برخــی از تکنیــک هــاي کــاهش تحریک پذیري و دارو درمانی می باشد. در درمـان هـــایی دارویـــی اســـتفاده از داروهـــایی چـــون مهارکنندههاي اختصاصی بازجذب سـرتونین، ضـد افسردگیهاي سه حلقه اي، بی حس کننـده هـاي موضعی و در نهایت در صورت عدم پاسخ گویی بـه عوامل فوق الـذکر و عـدم منـع مصـرف ترامـادول  پیشنهاد می گردد.